The global initiative to eradicate poliomyelitis is focusing on a small number of countries in Africa (Angola, Democratic Republic of the Congo, Liberia, Sierra Leone, Somalia, Sudan) and Asia (Afghanistan, Tajikistan), where progress has been hindered by armed conflict. In these countries the disintegration of health systems and difficulties of access are major obstacles to the immunization and surveillance strategies necessary for polio eradication. In such circumstances, eradication requires special endeavours, such as the negotiation of ceasefires and truces and the winning of increased direct involvement by communities. Transmission of poliovirus was interrupted during conflicts in Cambodia, Colombia, El Salvador, Peru, the Philippines, and Sri Lanka. Efforts to achieve eradication in areas of conflict have led to extra health benefits: equity in access to immunization, brought about because every child has to be reached; the revitalization and strengthening of routine immunization services through additional externally provided resources; and the establishment of disease surveillance systems. The goal of polio eradication by the end of 2000 remains attainable if supplementary immunization and surveillance can be accelerated in countries affected by conflict.

La iniciativa mundial de erradicación de la poliomielitis se está centrando en un pequeño número de países que son importantes reservorios mundiales de poliovirus - Bangladesh, la República Democrática del Congo, la India, Nigeria y el Pakistán - y/o están afectados por conflictos armados en África - Angola, la República Democrática del Congo, Liberia, Sierra Leona, Somalia y el Sudán - y en Asia - el Afganistán y Tayikistán. En este último grupo de países, las actividades de erradicación han ido a la zaga porque los conflictos armados han desarticulado los sistemas de salud. Además, las dificultades de acceso y los problemas de seguridad representan obstáculos importantes para las estrategias de inmunización y vigilancia necesarias para erradicar la poliomielitis. La poliomielitis paralítica sigue siendo una de las principales causas de discapacidad de larga duración en los países afectados por conflictos. En 1996, una encuesta realizada en la provincia de Kandahar, en el Afganistán, mostró que la causa más frecuente de discapacidad entre los niños no eran las minas terrestres sino la parálisis residual atribuible a la poliomielitis. Se han producido grandes brotes de la enfermedad en países cuyos servicios de inmunización se han visto perturbados por la guerra, como Angola, Chechenia en la Federación de Rusia, el Iraq y el Sudán. No es posible llevar a cabo una inmunización masiva en las zonas de combate activo. Los días nacionales de inmunización brindan una buena ocasión para negociar treguas o un alto el fuego, pues centran la atención de los beligerantes en la salud de sus niños. Además, la planificación y la organización de los días nacionales de inmunización abre cauces de comunicación para nuevas negociaciones entre las partes sobre otros asuntos de interés común. La erradicación de la poliomielitis en los países afectados por conflictos exige más estrategias, como la negociación de un alto el fuego y de treguas y más participación directa de la comunidad. Las tareas de erradicación en las zonas afectadas por conflictos requieren asimismo recursos humanos y financieros externos muy superiores a los que se necesitan en los países endémicos donde no hay conflictos. Con el fin de alcanzar la meta mundial de la erradicación de la poliomielitis para finales de 2000, se están realizando grandes esfuerzos en todos los países afectados por conflictos para acelerar el ritmo de avance mediante la organización de rondas suplementarias de días nacionales de inmunización y la rápida implantación de sistemas de vigilancia de la parálisis fláccida aguda. En Camboya, Colombia, El Salvador, Filipinas, el Líbano, Sri Lanka y otros lugares, se ha interrumpido la transmisión del poliovirus durante los conflictos, lo que demuestra que la iniciativa de erradicación puede tener éxito incluso en circunstancias muy difíciles. Las actividades de erradicación en las zonas de conflicto han aportado otros beneficios sanitarios, además de la eliminación de una enfermedad: la equidad en el acceso a la inmunización, ya que todos los niños deben ser vacunados; la revitalización y el reforzamiento de los servicios habituales de inmunización gracias a los recursos adicionales procedentes del exterior; la inclusión de suplementos de vitamina A; y el establecimiento de sistemas de vigilancia de las enfermedades. El poliovirus es altamente infeccioso y las personas contagiadas pueden transportarlo rápidamente a gran distancia. La erradicación de la poliomielitis en los países afectados por conflictos elimina la amenaza de que el virus sea reimportado en zonas exentas de la enfermedad. Es vital prestar una atención especial a la erradicación de la poliomielitis en los países afectados por conflictos para conseguir la erradicación mundial en el plazo previsto. La aceleración de las campañas emprendidas sólo puede conducir al logro de la erradicación mundial en 2000 si todos los asociados, en particular los gobiernos y los dirigentes locales en los países donde la enfermedad es endémica, así como los donantes internacionales, prestan un apoyo incondicional y sin precedentes.

L’initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite est axée sur un petit nombre de pays qui représentent des réservoirs majeurs de poliovirus (Bangladesh, Inde, Nigéria, Pakistan et République démocratique du Congo) et/ou qui sont touchés par des conflits armés en Afrique (Angola, Libéria, République démocratique du Congo, Sierra Leone, Somalie et Soudan) et en Asie (Afghanistan et Tadjikistan). Dans ce dernier groupe, les activités d’éradication ont été freinées par les conflits qui ont provoqué l’effondrement des systèmes de santé. De plus, des difficultés d’accès et des problèmes de sécurité entravent sérieusement la mise en œuvre des stratégies de vaccination et de surveillance qui s’imposent pour l’éradication de la poliomyélite. Dans les pays touchés par un conflit, la poliomyélite paralytique reste une cause majeure d’incapacités à long terme. Une enquête conduite en 1996 dans la province de Kandahar, en Afghanistan, a montré que les causes les plus fréquentes d’incapacités chez les enfants n’étaient pas les mines terrestres mais des cas de paralysie résiduelle attribuables à la poliomyélite. Des poussées importantes de poliomyélite se sont produites dans des pays dont les services de vaccination avaient été détruits par la guerre, comme en Angola, en Tchétchénie, dans la Fédération de Russie, en Irak et au Soudan. Il est impossible de procéder à des vaccinations de masse dans les zones de combats. L’organisation de journées nationales de vaccination offre l’occasion d’appeler l’attention des belligérants sur la santé de leurs enfants et de négocier des trêves ou des cessez-lefeu. La préparation et l’exécution de ces journées ouvrent aussi aux parties en présence des possibilités de négociations sur d’autres questions d’intérêt commun. Ainsi, dans les pays en proie à des conflits, l’éradication de la poliomyélite exige le recours à d’autres stratégies, comme la négociation de trêves ou de cessez-le-feu et un engagement direct accru de la communauté, ainsi que des ressources humaines et financières extérieures beaucoup plus considérables que dans les pays d’endémicité qui ne sont pas affectés par des conflits. Le but à atteindre étant l’éradication mondiale de la poliomyélite d’ici la fin de l’an 2000, des efforts particuliers sont faits dans tous les pays touchés par des conflits pour accélérer les progrès de l’éradication par la mise en place de séries supplémentaires de journées nationales de vaccination et de systèmes de surveillance de la paralysie flasque aiguë. La transmission du poliovirus a pu être interrompue en période de conflit au Cambodge, en Colombie, en El Salvador, au Liban, aux Philippines, à Sri Lanka et ailleurs, ce qui prouve que l’initiative en vue de l’éradication de la poliomyélite peut aboutir même dans des conditions extrêmement difficiles. Par ailleurs, dans les zones en proie à des conflits, les activités d’éradication ont apporté bien plus, dans le domaine de la santé, que la seule élimination d’une maladie : égalité d’accès aux vaccinations puisque chaque enfant doit pouvoir être atteint ; revitalisation et renforcement des services de vaccination grâce à l’apport de ressources extérieures ; introduction de la supplémentation en vitamine A ; enfin, mise en place de systèmes de surveillance des maladies. Les poliovirus sont hautement infectieux et les personnes contaminées peuvent les transporter rapidement sur de longues distances. L’éradication de la poliomyélite dans les pays en proie à des conflits ôte la menace d’une réimportation du virus dans des régions exemptes de poliomyélite. Il est essentiel d’accorder une attention toute particulière à la lutte contre la poliomyélite dans les pays touchés par des conflits pour que soit réalisée dans les délais l’éradication mondiale de la maladie. Les campagnes accélérées en cours ne permettront d’atteindre l’objectif de l’éradication mondiale de la poliomyélite en l’an 2000 que si tous les partenaires, y compris les gouvernements et les responsables locaux des pays où la maladie est endémique, leur apportent un soutien inconditionnel et sans précédent.

Disease eradication as a public health strategy was discussed at international meetings in 1997 and 1998. In this article, the ongoing poliomyelitis eradication initiative is examined using the criteria for evaluating candidate diseases for eradication proposed at these meetings, which covered costs and benefits, biological determinants of eradicability (technical feasibility) and societal and political considerations (operational feasibility). The benefits of poliomyelitis eradication are shown to include a substantial investment in health services delivery, the elimination of a major cause of disability, and far-reaching intangible effects, such as establishment of a ‘‘culture of prevention’’. The costs are found to be financial and finite, despite some disturbances to the delivery of other health services. The ‘‘technical’’ feasibility of poliomyelitis eradication is seen in the absence of a non-human reservoir and the presence of both an effective intervention and delivery strategy (oral poliovirus vaccine and national immunization days) and a sensitive and specific diagnostic tool (viral culture of specimens from acute flaccid paralysis cases). The certification of poliomyelitis eradication in the Americas in 1994 and interruption of endemic transmission in the Western Pacific since March 1997 confirm the operational feasibility of this goal. When the humanitarian, economic and consequent benefits of this initiative are measured against the costs, a strong argument is made for eradication as a valuable disease control strategy.

Pese a las razones humanitarias y económicas que hacen necesarias las iniciativas de erradicación de enfermedades, hay quienes cuestionan si los costos humanos y financieros de esas iniciativas justifican la concentración de esfuerzos requerida para erradicar una enfermedad. En ese sentido, se han celebrado recientemente dos reuniones internacionales para examinar la noción de erradicación como estrategia de salud pública: la primera en Dahlem, Alemania, en 1997, y la segunda en Atlanta, EE.UU., en 1998. Diez años después del lanzamiento de la mayor iniciativa de erradicación jamás emprendida, es útil reexaminar la meta de la erradicación de la poliomielitis a la luz de los criterios propuestos en esas reuniones y plantearse las tres preguntas siguientes: «¿Por qué erradicar la poliomielitis?» (costos y beneficios); «¿por qué es técnicamente factible la erradicación de la poliomielitis?» (determinantes biológicos de la erradicabilidad); y «¿por qué es operacionalmente factible la erradicación de la poliomielitis?» (consideraciones sociales y políticas). Una iniciativa de erradicación sólo se puede lanzar después de haberse demostrado que los efectos directos e indirectos son positivos. Los beneficios de la erradicación de la poliomielitis son, entre otros, una importante inversión en la prestación de servicios de salud, la eliminación de una causa importante de discapacidad, y efectos intangibles de largo alcance tales como el establecimiento de una «cultura de prevención» como la descrita en Las Américas. Aunque los costos financieros de la iniciativa son importantes, se estima que cuando cesen todas los medidas de lucha contra la poliomielitis se realizarán unas economías mundiales anuales de US$ 1500 millones. Además, aproximadamente el 50% de las necesidades de financiación externa lo cubren organizaciones que no solían donar fondos a favor de la salud internacional. Aunque a veces se producen inevitablemente trastornos en la administración de otros servicios de salud, suelen ser muy breves, debido a la naturaleza de las estrategias de erradicación. La erradicabilidad de una enfermedad depende de la biología del organismo causante y de los instrumentos disponibes para combatirlo. La erradicación de la poliomielitis satisface los tres indicadores de la viabilidad técnica de la erradicación de un microorganismo. Aunque los poliovirus pueden infectar a algunos primates, no existe un reservorio no humano. La vacuna oral contra el poliovirus es un arma eficaz, y la aplicación de la estrategia basada en la organización de días nacionales de inmunización ha interrumpido la transmisión del poliovirus incluso en zonas con baja cobertura de inmunización sistemática. Por último, se ha comprobado que el cultivo del virus a partir de muestras de heces de casos de parálisis fláccida aguda es un instrumento sensible y específico de diagnóstico de la infección. Aunque se disponga de medios para interrumpir la transmisión y para diagnosticar la infección, las circunstancias operativas reales de su aplicación, en particular en situaciones difíciles, determinarán la viabilidad general de la erradicación de un microorganismo. El desarrollo y el mantenimiento de un compromiso social y político son elementos centrales de la viabilidad operacional de una iniciativa de erradicación. El desarrollo de ese compromiso requiere poner a prueba la estrategia de erradicación en una amplia zona geográfica y demostrar que es eficaz, como evidencia la certificación de la erradicación de la poliomielitis en Las Américas. Si bien el compromiso político de erradicar la poliomielitis se logró inicialmente en la Asamblea Mundial de la Salud de 1988, el compromiso con las actividades de erradicación suscrito repetidamente por los Jefes de Estado de los países con poliomielitis endémica ha sido un factor clave en los progresos realizados hasta la fecha. Habiéndose demostrado que la erradicación de la poliomielitis es técnica y operativamente viable, el éxito depende ahora de tres factores. En primer lugar, los logros acumulados hasta la fecha tienen que consolidarse rápidamente acelerando el programa, en particular en los diez países más prioritarios (Afganistán, Angola, Bangladesh, Etiopía, India, Nigeria, Pakistán, República Democrática del Congo, Sudán y Somalia). En segundo lugar, se necesitan recursos financieros adicionales para aplicar la aceleración pedida por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1999. Por último, es esencial mantener y reforzar el compromiso, al más alto nivel posible, de los organismos de las Naciones Unidas, los países con poliomielitis endémica, las naciones donantes y las organizaciones asociadas. En la conferencia que sobre la erradicación de la enfermedad se celebró en 1998, el Dr. W. H. Foege señaló que la erradicación combate las inequidades y favorece de manera incomparable la justicia social. Si a esos principios se añaden los beneficios humanitarios, económicos y de otro tipo de una iniciativa como la que está en marcha contra la poliomielitis, hay razones de peso para considerar que la erradicación es una valiosa estrategia de lucha contra las enfermedades.

Malgré les raisons humanitaires et économiques qui sous-tendent les initiatives d’éradication des maladies, certains commentateurs se demandent si le coût humain et financier de telles initiatives justifient les efforts nécessaires pour parvenir à l’éradication d’une maladie. Deux réunions internationales ont été récemment organisées à ce sujet pour examiner le concept d’éradication en tant que stratégie de santé publique, la première à Dahlem (Allemagne) en 1997 et la deuxième à Atlanta (Etats-Unis d’Amérique) en 1998. Dix ans après le lancement de la plus vaste campagne d’éradication jamais tentée, il est utile de réexaminer l’objectif de l’éradication de la poliomyélite à la lumière des critères proposés lors de ces réunions, en se posant les trois questions suivantes: « Pourquoi éradiquer la poliomyélite ? » (coûts et avantages), « Pourquoi l’éradication de la poliomyélite est-elle techniquement réalisable ? » (déterminants biologiques de l’éradicabilité), et « Pourquoi l’éradication de la poliomyélite est-elle opérationnellement réalisable ? » (considérations sociétales et politiques). Une initiative d’éradication ne peut être lancée que lorsqu’il a été démontré que ses effets directs et à plus long terme seront positifs. Parmi les avantages de l’éradication de la poliomyélite figurent l’investissement important dans la prestation des services de santé, l’élimination d’une cause majeure d’incapacité, et des effets intangibles mais d’une grande portée comme la création d’une « culture de la prévention » comme cela a été le cas dans les Amériques. Bien que le coût financier de l’initiative soit important, l’économie annuelle qui sera réalisée à l’échelle mondiale lorsque toutes les mesures de lutte contre la poliomyélite pourront être arrêtées sera de l’ordre de US $1,5 milliard. De plus, environ 50 % des besoins en financement extérieur sont couverts par des organisations qui ne font pas partie des donateurs traditionnels dans le domaine de la santé internationale. Même s’il est parfois inévitable de perturber le fonctionnement des autres services de santé, ces perturbations sont en général de courte durée compte tenu de la nature des stratégies d’éradication. L’éradicabilité d’une maladie est fonction de la biologie du micro-organisme responsable et des outils de lutte dont on dispose. L’éradication de la poliomyélite répond aux trois critères de faisabilité technique de l’éradication d’un micro-organisme. En effet, bien que certains primates puissent être infectés par les poliovirus, il n’existe pas de réservoir non humain de la maladie. Le vaccin antipoliomyélitique buccal représente une intervention efficace et la stratégie des journées nationales de vaccination a permis d’interrompre la transmission même dans des zones où la couverture vaccinale de base était faible. Enfin, les cultures virales réalisées sur des échantillons de selles en cas de paralysie flasque aiguë constituent un outil sensible et spécifique de diagnostic de l’infection. Même si l’on dispose des outils permettant d’interrompre la transmission et de diagnostiquer l’infection, les aspects opérationnels de leur application, surtout dans des conditions difficiles, détermineront la faisabilité globale de l’éradication d’un micro-organisme. La faisabilité opérationnelle de toute initiative d’éradication repose essentiellement sur un engagement sociétal et politique durable. Pour susciter un tel engagement, il faut que la stratégie d’éradication ait à la fois été testée sur le terrain dans une vaste région géographique et que son efficacité ait été démontrée, comme l’atteste, par exemple, la certification de l’éradication de la poliomyélite dans les Amériques. Bien que l’engagement politique vis-à-vis de l’éradication de la poliomyélite ait été pris lors de l’Assemblée mondiale de la Santé en 1988, les progrès réalisés jusqu’à ce jour l’ont principalement été grâce à l’engagement répété, vis-à-vis des activités d’éradication, des chefs d’Etat des pays où la maladie est endémique. Comme il a été démontré que l’éradication de la poliomyélite est techniquement et opérationnellement réalisable, son succès dépend maintenant de trois facteurs. D’abord, les acquis actuels doivent être rapidement consolidés par une accélération du programme, en particulier dans les dix pays prioritaires au plan mondial (Afghanistan, Angola, Bangladesh, République Démocratique du Congo, Ethiopie, Inde, Nigéria, Pakistan, Soudan et Somalie). Ensuite, des ressources financières supplémentaires sont nécessaires pour réaliser l’accélération demandée par l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 1999. Enfin, il est indispensable de maintenir et de renforcer l’engagement au plus haut niveau parmi les agences des Nations Unies, les pays d’endémie, les pays donateurs et les organisations partenaires. Dans son commentaire de la conférence de 1998 sur l’éradication des maladies, le Dr W. H. Foege déclarait que «...l’éradication combat les inégalités et offre la meilleure réponse en matière de justice sociale ». Lorsque de tels principes sont associés aux avantages humanitaires, économiques et à long terme d’une initiative telle que celle qui est en cours contre la poliomyélite, l’intérêt de l’éradication en tant que stratégie de lutte contre la maladie ne fait plus de doute.